Ce
débat faisait suite à celui organisé lors du 53e congrès sur les
différents aspects du métier d’accueil en centre de santé, les compétences
nécessaires pour l’exercer et l’apport de la
fonction « accueil-administration » dans la mise en œuvre des
missions des centres de santé. Ce débat avait débouché sur un article, ici dans
ce blog-journal, et surtout, avec la complicité de fédéforma, sur une
formation pour les personnels d’accueil et administratifs. Celle-ci a connu un
franc succès (plus de 75 inscriptions, 3 sessions organisées) qui motive
la reconduction de cette formation sous une forme améliorée pour 2015.
Céline Legendre -
Jabri dans cet
article reprend le contenu des quatre interventions de la table-ronde.
Céline Legendre -
Jabri
Directrice
adjointe de la Santé - Ville de Saint-Ouen (93).
Membre du bureau
de la Fédération Nationale des Centres de Santé (FNCS).
Centre de santé du Comede : spécificité
de l’accueil d’un public en grande précarité
Valérie
Tartier, technicienne d’accueil au centre de santé du Comede à Bicètre, est venue exposer la
réflexion de l'équipe d'accueil de ce centre de santé,
dont la vocation est l'accueil de patients en très grande fragilité sociale (article publié dans revue "maux d'exil" 06/2014).
Le
centre de santé du Comède.
Le Comede est une association créée en 1979. Son but est d’agir en faveur de la
santé des exilés et de défendre leurs droits. Son action se déploie au travers
de plusieurs lieux d'accueil à travers la France, dont un centre de santé
situé au Kremlin Bicêtre, qui offre une prise en charge médicale, psychologique
et sociale.
Contrairement à
la plupart des centres de santé, le centre Bicêtre accueille en très grande majorité
(87 %) des patients dépourvus de protection
maladie, ce qui passe par la
gratuité des soins et l’accompagnement proposé.
Le public du Comede est particulièrement
vulnérable : 76% des patients sont demandeurs d’asile, 98% n’ont pas de « chez soi ». Afin d'accueillir et de soigner
au mieux ces
patients, dont près de la moitié sont non francophone, le comede a recours à des
interprètes professionnels sur place, ou par téléphone.
Le
rôle des accueillants.
Outre la gestion des rendez-vous - et en collaboration avec
l'infirmière, l'orientation rapide vers les personnels médicaux pour répondre à
des situations médicale,
psychologique ou sociale urgentes - les accueillants administratifs réalisent
un travail d’accueil, d’information et d’orientation sur des thématiques très
diverses :
· accès aux soins et aux droits : PASS, information et
aide à l'ouverture des droits AME/CMUC.
· socio-juridiques : évaluation de la situation
administrative et si besoin orientation en interne ou vers des associations
d’aide aux sans papiers, aux demandeurs d’asile, etc.
·
juridiques et médicales : l’accès au titre de séjour
pour soin, certification asile.
· sociales : orientations externes pour domiciliations,
aides alimentaire, vestiaires, cours de français, accueils de jour, activités
culturelles.
Les valeurs de l'équipe d'accueil : l'écoute bienveillante,
le soutien, l'orientation, la médiation.
L'équipe d'accueil se donne pour objectif de créer une
relation de confiance entre le patient et le centre de santé. Pour cela, chaque
patient doit bénéficier d'une écoute bienveillante et compréhensive, comme dans
tout centre de santé, mais peut-être encore davantage lorsque le public est
très vulnérable.
Une confiance qui passe aussi par l’explicitation de ce
qu’est le Comede et de son fonctionnement, de ce qu’il peut proposer et de ses
limites (pas un hôpital, pas de spécialistes, difficultés de joignabilité et de
reprise de rendez-vous) et par le respect de la confidentialité.
Enfin, elle joue parfois un rôle de médiation face à des
patients en très grande demande : temporiser, faire comprendre les contraintes
de temps et de disponibilité, mais aussi
réagir rapidement en cas de nécessité.
Réflexion de l'équipe sur la question de
l'évaluation des urgences.
L'équipe s'est questionnée sur l'accueil et l'évaluation des demandes de
rendez-vous urgents. Le premier biais qui intervient dans cette opération
d’évaluation est sans doute le filtre de la subjectivité de l’accueillant.
Selon sa sensibilité, son histoire, sa culture, il sera plus ou moins sensible
à telle ou telle personnalité et situation. Et face à ces sensibilités
diverses, il y a la diversité d’expressivité des personnes accueillies, dans le
dévoilement plus ou moins important de leur histoire et de leur condition
actuelle, avec larmes ou retenue, froideur ou supplique, agressivité parfois.
Et sans doute, celui qui paraît calme et non pressant risque de se voir prier
de rappeler ultérieurement. Mais qui dit qu’il ne cache pas un problème de
santé ou un traumatisme important ? Celui qui se montre trop pressant ou
agressif joue à quitte ou double, et peut provoquer une réaction de mise à
distance ou le choix de céder ; mais a-t-il besoin de soin, d’un
certificat médical, est-il désespéré ?
Et l’appréciation par le sujet lui-même de la gravité de sa situation ne
doit sans doute pas être écartée. Car une difficulté qui peut sembler anodine à
l’accueillant face aux atrocités entendues ailleurs peut sembler insurmontable
et perturber gravement celui qui la traverse.
Quelles réponses et outils face à ces questions ?
· la subjectivité peut jouer un rôle positif :
empathie et soutien de la personne en difficulté, réceptivité face à la
fragilité.
·la transdisciplinarité et la collaboration avec les
collègues, soit sur le moment en cas de doute, soit dans la suite de la prise
en charge ; des
réunions hebdomadaires permettent à l’ensemble de l’équipe de suivre les
situations complexes et de grandes difficultés.
· des critères de vulnérabilité sociale (voir ci après),
grille commune d’évaluation des situations, complémentaire aux aspects
médicaux. Les accueillants sont attentifs à l'émergence spontanée des
critères de vulnérabilité dans l'échange ; l'évaluation complète étant faite
ensuite avec l’infirmier et/ou le médecin.
Les 8 critères de vulnérabilité sociale utilisés au
Centre de santé du Comede
- Alimentation : lors des derniers jours,
avez-vous pu manger à votre faim ? Vous êtes-vous privé d’un repas pour des
raisons financières ?
- Langue : pas de maîtrise orale suffisante du
français ou de l’anglais pour demander son chemin, comprendre les résultats
d’un bilan, effectuer une demande de droits.
- Hébergement précaire. Y a-t-il des problèmes avec
l’hébergement ?
- Isolement relationnel : personne sur qui
compter, avec qui partager ses émotions.
- Isolement social : personne pour être
accompagné dans ses démarches.
- Protection maladie. Absence de dispense d’avance
des frais (ni CMU-C ni AME).
- Séjour : pas de droit au séjour.
- Ressources financières : inférieures au seuil de
l’Allocation temporaire d’attente pour les demandeurs d’asile.
Centre de santé de Bezons :
mener un état des lieux des difficultés vécues par l'accueil pour élaborer un
plan d'amélioration de la qualité.
Régine
Raymond, directrice administrative et financière du centre municipal de santé
de Bezons, a présenté le travail qui a été réalisé avec l'équipe d'accueil afin
de remédier à l'insatisfaction exprimée par certains usagers.
Le contexte : une certaine insatisfaction
exprimée par des usagers
Le centre de santé recense 37600 passages en 2013, pour les pôles médecine générale, spécialités, soins infirmiers, soins dentaires et kinésithérapie. Il
emploie 25 professionnels de santé,
et accueille en moyenne
2500 nouveaux patients
chaque année.
Du fait
d'un mécontentement exprimé par certains usagers quant à la qualité de l'accueil,
le gestionnaire municipal demande qu'un travail d'amélioration soit mené.
La méthode : un état des lieux mené avec
les professionnels, suivi d'un plan d'amélioration.
Deux
sources d'information ont été utilisées pour élaborer un état des lieux des
difficultés, et cerner leurs causes principales :
1 -
L'observation :
L'observation
menée par la nouvelle directrice administrative et financière a permis de
mettre en évidence les périodes d'afflux sur la semaine et sur le mois, la
difficulté pour les agents d'accueil de gérer le standard téléphonique tout en
assurant l'accueil physique, et un problème de configuration des lieux et de
circulation des usagers. La mauvaise insonorisation du hall d'accueil a
également été pointée.
2 - Le
recueil du ressenti des chargées d'accueil
Il était
important de compléter cette première analyse par un recueil du ressenti des 4
chargées d'accueil, qui comptent entre 7 et 23 ans d'ancienneté. Celles-ci ont
exprimé leur saturation face au bruit, et face à l'agressivité et l'impatience
de certains usagers, prenant exemple d'un manque de courtoisie de plus en plus
fréquent.
Elles ont
également déploré le peu de reconnaissance qui leur était accordé au sein du
centre, notamment par les autres professionnels, voire le regard négatif sur
leur travail. Leurs difficultés quotidiennes n'étaient pas comprises.
Ce
malaise était accentué par le manque de formation (à l'accueil, à la gestion
tiers payant).
3 -
Elaborer un plan d'amélioration
Le
travail a été mené avec le soutien et l'écoute du médecin directeur, qui a fait
le lien avec la direction générale.
· Définition
d'une programmation relative à la réorganisation du travail de l'accueil ainsi
que sur la signalétique (travaux prévus en 2015): respect de l'espace de
travail, luminosité, confidentialité.
· Sensibilisation
de la direction informatique à la nécessité d'avoir du matériel plus performant
(changement des ordinateurs actuellement en cours).
· Travail sur la
fiche de poste: valorisation de certaines missions (saisie des actes des
professionnels de santé, gestion du logiciel de vaccination), intégration d'une
mission back-office (qui permet de ne pas être sur l'accueil en non-stop),
requalificatif du poste d'agent d'accueil en "chargée d'accueil",
plus valorisant et conforme au répertoire des métiers du CNFPT.
· Élaboration
d'une fiche de procédure sur l'accueil du patient au CMS.
· Élaboration -en
cours- d'une charte patient, à la demande de l'ensemble des professionnels du
CMS et qui éclaircit les points sensibles.
· Proposition de
formation sur l’accueil et la gestion du public difficile/de l'agressivité
· Proposition de
formations techniques (couverture sociale, régimes…) dispensées par la CPAM et
par Fédéforma
· Sensibilisation
des chargées d'accueil à la communication faite au congrès des centres de santé
et invitation à participer à l'élaboration de la présentation et au congrès en
lui-même.
Le travail n'est bien entendu pas terminé et l'équipe
est en attente des travaux
de réaménagement de l'accueil.
L’idée est de préserver ces postes et de valoriser le personnel
en prenant en compte les difficultés rencontrées afin que l'épuisement et le sentiment d'isolement ne viennent pas à bout de leur
motivation à accueillir et orienter les patients.
L'expérience pantinoise :
offrir aux équipes d’accueil les outils les plus pertinents pour mieux gérer
les situations de tension avec les patients.
Patricia
Lanaud, directrice administrative du centre municipal de santé de Pantin, a
quant à elle présenté l'action mise en place à Pantin pour aider les équipes
d'accueil à mieux gérer les situations de tension avec les patients. Cette
mobilisation faisait suite à un incident grave, survenu dans l'un des centres
et ayant généré un traumatisme pour l'ensemble de l'équipe.
Même si, dans le
ressenti des agents d'accueil la
violence des situations auxquelles ils sont confrontés
est
en partie amplifiée, le sentiment d'insécurité et d'isolement qui en résulte justifie que nos institutions y répondent.
Cela a
été fait, à Pantin, selon deux axes :
·
mobilisation
de
toute la collectivités
·
prise en compte de ces situations dans
la durée.
Au-delà des agents concernés et de leur hiérarchie, de nombreux interlocuteurs ont été impliqués : DRH, services de formation, médecine du travail, Direction générale, ergonomes, psychologues, consultants extérieurs, services de police ont été sollicités et
ont apporté des contributions intéressantes.
La richesse des échanges a engendré des propositions et des dispositions qui ont satisfait les agents
et l'ampleur de cette mobilisation a contribué à ce qu'ils surmontent leur sentiment d'insécurité lui même
facteur de situations pouvant déraper.
Les situations de violence, après avoir été verbalisées et objectivées ont
été analysées depuis leur
amont
: éléments matériels (cadre, confort, ambiance, conditions d'accueil et d'attente …), attitudes
susceptibles de contribuer à la dégradation
des
situations et des
dispositions pratiques en ont découlé.
Les situations elles
mêmes ont
été analysées afin
de trouver
des solutions
de désamorçage : possibilité de relais (collègue,
cadre) sur place, d’orientation vers un lieu plus apaisé, réception par
un responsable ; ou des
solutions d'intervention dans les cas
extrême (appel à des agents de la force publique). Enfin, les suites à donner aux actes de violence ont fait l'objet d'un protocole de sanction à l'encontre des auteurs validé par
la collectivité.
Cette mobilisation collective en prenant en compte toute la chaîne des situations a permis
de
restaurer un climat plus serein et confiant qui est lui
même un facteur de prévention.
En conclusion, il reste à faire vivre ce travail et sa crédibilité en en faisant un sujet d'actualité permanent et en ayant le souci de la transmission à tout intervenant intégrant
les
équipes
des centres de santé de Pantin, cadre ou agent d'accueil.
Quelle démarche qualité pour les centres
de santé ? L'expérience Qualiville.
Emilie
Saderne, directrice administrative du centre municipal de santé
d'Aubervilliers, est revenue sur la notion même de démarche qualité, avant de
faire part de l'expérience "Qualiville" menée par les services
municipaux d'Aubervilliers.
Les
constantes d'une démarche qualité.
Formalisée
dans les années 1970, dans l'aéronautique et l'industrie, la démarche qualité
introduit la notion d’amélioration permanente grâce à l’évaluation périodique
et à la mise en place de solutions correctives. Elle s'accompagne d'une
obligation de formaliser et d’enregistrer des procédures de travail et de
mettre en œuvre ces procédures grâces à des systèmes de traçabilité.
Autre
constante dans le déploiement de systèmes qualité: la méthode. 1- Poser un
diagnostic: « photographier et analyser l’existant ». 2 - Mesurer les
écarts avec les objectifs du référentiel qualité que l’on souhaite atteindre. 3
- Définir un plan d’action.
S'inspirer
de la démarche Qualiville pour moderniser l'accueil du centre de santé.
La
démarche de modernisation de l'accueil du centre de santé d’Aubervilliers a
débuté fin 2011, parallèlement à l'entrée de certains services accueils de la
ville dans le process Qualiville. Il s'agit d'un label qualité spécifique aux
communes, certifié par l'Afnor, et qui engage un service municipal dans une
démarche de progrès sur l'accueil, l'orientation et l'information. C'est donc
naturellement que la directrice administrative a décidé d’emprunter la méthode
et les objectifs du référentiel Qualiville pour mener la démarche qualité au
centre de santé, sans pour autant entrer formellement dans la recherche du
label.
Les points de vigilence de la
certification Qualiville sont notamment : les locaux accueillants
(signalétique, propreté, services associés); l'existence de point accueil
informatif; de point accueil
orientation, la gestion des files d’attente, l'accueil personnalisé et la réponse personnalisée, la formation régulière du personnel. Le
système qualité doit comporter des enregistrement qui prouvent le respect des
engagements.
Une
enquête de satisfaction menée auprès des usagers du centre de santé en 2012 a
recueilli un bon taux de participation, et a permis de faire émerger les points
forts (amplitude d'ouverture, respect des rendez-vous, point orientation à
l’arrivée) et les points faibles (taux de réponse au standard téléphonique,
confort, signalétique, gestion des flux de patients).
D'autres
points d'amélioration ont été remontés en interne : entretien des locaux,
formation des agents, confidentialité de l'accueil, prise en compte de la
satisfaction des patients.
Un
pré-projet définissant des axes et déclinant des actions d’amélioration a alors
été élaboré, et soumis à la concertation avec l'équipe. Parmi les actions
phares, une formation des personnels aux techniques d'accueil a été mise en
place. Le plan d'action se poursuit actuellement.
Forces
et limites de cette expérience.
Un
premier bilan de cette démarche permet d'en voir les forces : choisir une
solution (Qualiville) « intégrée » aux démarches entreprises au
niveau de la ville, une solution clairement formalisée et identifiée par tous,
connue de tous les agents de la ville et « compatible » avec
l’organisation des collectivités s'est avéré porteur. Cette démarche permet de
démontrer le besoin de formation des agents, de valoriser les métiers et de
mieux définir le métier d'accueillant. La mise en place d'indicateurs de suivi
permet de réagir aux écarts par rapport aux objectifs de qualité, tout en
communiquant avec les professionnels sur la base de données parlantes. Enfin,
cela permet d'instaurer un "dialogue" avec les usagers, sur la base
de l'enquête, et de constater les progrès réalisés dans le temps.
Toutefois,
des limites ont également été pointées : conduire le changement important et
durable demande beaucoup de temps et d’énergie et se heurte inévitablement à
une certaine de résistance. La réussite de cette démarche est - en partie -
dépendante des moyens financiers alloués. Enfin, un centre municipal de santé est extrêmement dépendant
d'autres services (téléphonie, travaux, entretien des bâtiments) qui doivent
être impliqués également dans cette démarche.
